医療費が高額になったとき（高額療養費・限度額適用認定証）

※「長期入院該当」…過去12か月の入院日数が91日以上となる住民税非課税世帯の人は、入院時の食事代が減額されますが、それを受けるためには別途申請が必要です。　

入院したときの食事代 | 京田辺市ホームページ （kyotanabe.lg.jp）

　国民健康保険に加入している人で、1か月間の保険適用となる医療費の自己負担額が、一定の額（自己負担限度額）を超えた人。
　なお、ここでいう医療費には、入院時の食事代や差額ベッド代などは含まれません。
　また、受診する際にマイナ保険証を利用することで、各医療機関での窓口支払額が自己負担限度額までとなります。 マイナ保険証を利用されていない方は限度額適用認定証の交付を受け、それを各医療機関に提示する必要があります。（下記の「4．限度額適用認定証」を参考にしてください。）

　次のものをご用意の上、市役所国保医療課の窓口で申請してください。
　なお、支給の時期は、通常、受診した月から3か月後の20日頃になります。（事情により、それよりも遅れる場合があります。）

　（1）　領収書または支払証明書（原本）

　（2）　振込先口座のわかるもの

　（3）　京田辺市国民健康保険の資格情報がわかるもの

　（4）　申請者（世帯主）の「個人番号カード」もしくは「個人番号通知カードと本人確認書類（免許証など）」

　（5）　（世帯主でない方の口座に振り込むとき）印鑑 ※認印可

　申請書はこちらからダウンロードできます。

• 申請の際には、実際に医療費を支払ったことを確認するため、領収書または支払証明書をご持参ください。領収書がない場合は、当課にご相談ください。
  
• 所得税の確定申告などで医療費控除を受ける場合、支給を受けた高額療養費を「保険金などで補填される金額」として支払った医療費から差し引いて申告する必要があります。
• 国民健康保険税に滞納がある場合は、支給額を滞納分に充てていただくようお願いする場合があります。
• 受診者の個人番号を記入していただきますので、受診者の個人番号を確認の上お越しください。
• 支給額は、医療機関からの診療報酬明細（レセプト）の点数を基に計算するため、領収書の領収金額を基に支給額を計算した場合に比べ、支給額が少なくなることがあります。
• 申請期限は、診療日の属する月の翌月の1日から2年です。（例）4月15日に受診　→　2年後の4月30日まで（5月1日から受け付け不可）

　1か月間の自己負担限度額は、次の表のとおり、所得の区分と過去12か月間の高額療養費の支給の回数に応じて決まります。ここでいう、1か月間とは、受診した月の1日から末日までのことです。
　複数の医療機関で受診したときは、同じ医療機関での自己負担額※1が21,000円以上のものが対象になり、さらに、それを合算した額が自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額を高額医療費として支給します。
　なお、同じ医療機関でも、入院と外来または医科と歯科は、それぞれ別に合算して、21,000円以上になるかを判定します。
　また、国民健康保険に加入している同じ世帯の70歳未満の人の自己負担額は、上記の21,000円以上の条件を満たしていれば、それぞれ合算することができます。

※　医療機関から処方されたお薬代があれば、それも合算して21,000円以上になるかを判定します。

• 〈　〉の金額は、過去12か月間に高額療養費の支給が4回以上ある場合の4回目以降の金額です。（多数回該当）
• 世帯の合計所得は、同一世帯の国保被保険者全員（擬制世帯主を除く）の国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額です。
• 住民税非課税世帯は、同一世帯の世帯主（擬制世帯主を含む）および国保被保険者が住民税非課税の人です。
• 所得の申告がない場合も区分「ア」とみなされます。
• （※）基礎控除後の所得が86万円以下の区分に該当すると確認できた人は、年間上限41万円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。

　1か月間の自己負担限度額は、次の表のとおり、受診年月や所得の区分、外来と入院の区分などによって決まっています。1か月間とは、受診した月の1日から末日までのことです。
　計算には順序があり、まずは、個人別に外来の自己負担額だけを合算して、次の表の「外来（個人単位）」の限度額を超えた分が高額療養費になります。
　次に、先の「外来（個人単位）」で計算した結果、高額療養費にならなかった残りの自己負担額と入院分の自己負担額を、国保に加入している同じ世帯の70歳～74歳の人で合算して、「外来＋入院（世帯単位）」の限度額を超えた分が高額療養費になります。

• 　現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳～74歳の国保被保険者がいる世帯の人です。ただし、平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、70歳～74歳の人全員の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は一般と同様の自己負担限度額になります。また、同一世帯の70歳～74歳の国保被保険者の収入の合計が複数で520万円未満、単身で383万円未満の場合（または、70歳～74歳の国保被保険者の収入が383万円以上で同じ世帯の後期高齢者医療制度の被保険者との収入の合計が520万円未満の場合）も、申請して認められた場合は一般と同様の自己負担限度額となります。
• 　 〈　〉の金額は、過去12か月間に高額療養費の支給が4回以上ある場合の4回目以降の金額です。（多数回該当）
• 　1年間（8月～翌7月）でかかった「外来（個人単位）」の自己負担額の合計が、年間上限額を超えた場合に、超えた額を支給します。
• 　低所得2とは、低所得1以外の人で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人です。
• 　低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得については82万6,500円を控除し、総所得金額に給与所得が含まれる場合、当該給与所得から10万円）を差し引いたときに0円となる人です。
• （※）課税所得が28万円未満の区分に該当すると確認できた人は、年間上限41万円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。

　国保に加入している同じ世帯に、70歳未満の人と70歳～74歳の人がいるときは次の順序で計算します。

　（ア）　まず、70歳～74歳の人だけで高額療養費を計算します。

　（イ）　次に、（ア）で高額療養費を超えなかった自己負担額と、70歳未満の人の自己負担額と合算して、70歳未満の人の自己負担限度額を超える分を高額療養費として計算します。

　 世帯が同一都道府県内の市町村に住所異動した月に、異動後も世帯の継続性が保たれている場合、転出地と転入地の市町村における自己負担限度額は、上表の半額となります。

※　75歳到達月に同一都道府県内市町村間の住所異動があった場合、75歳に到達した被保険者個人に係る自己負担限度額は上表の4分の1となります。

　限度額適用認定証（以下、限度額証。）は、医療機関の窓口で支払う医療費を高額療養費の自己負担限度額までに軽減するための証です。

　医療機関でマイナ保険証を利用することにより、上記の軽減を受けることができます。このため、限度額証は不要で、発行されなくなりました。

　なお、住民税非課税世帯の人（70歳未満）と低所得2の人（70歳～74歳）は、過去12か月間の入院が91日以上（長期入院該当）となったときに、食事代が更に減額されますが、これを受けるためには別途申請をする必要がありますので注意してください。詳しくは以下をご確認ください。

　入院したときの食事代 | 京田辺市ホームページ （kyotanabe.lg.jp）

　上記の軽減を受けるためには、受診する前に、限度額証の交付を申請する必要があります。
　ただし、70歳～74歳の人で、高額療養費の区分が「一般」または「現役並み3」に該当する人は、資格確認書が、限度額証を兼ねていますので、この証の交付を申請する必要はありません。
　また、限度額証がなくても、後日、高額療養費を申請することにより、自己負担限度額を超えた分を支給します。

　なお、住民税非課税世帯の人（70歳未満）と低所得2の人（70歳～74歳）は、過去12か月間の入院が91日以上（長期入院該当）となったときに、食事代が更に減額されますが、これを受けるためには再度申請をする必要がありますので注意してください。詳しくは以下をご確認ください。

　入院したときの食事代 | 京田辺市ホームページ （kyotanabe.lg.jp）

　次のものをご用意の上、市役所国保医療課の窓口で申請してください。

（ア）京田辺市国民健康保険の資格情報がわかるもの

（イ）住民税非課税（70歳未満）の人および低所得2（70歳～74歳）の人で、過去12か月間の入院が91日以上となっている場合は、医療機関からの請求書や領収書など、入院日数の確認ができる書類（食事代の減額の関係で必要になります。）

（ウ）申請者（世帯主）の「個人番号カード」もしくは「個人番号通知カードと本人確認書類（免許証など）」