国保給付関係の申請書ダウンロード・郵送での申請について

(1)　高額療養費支給申請書

• 高額療養費申請書

  高額療養費の申請書です。

• 高額療養費申請書（記入例）

  高額療養費申請書の記入例です。

(2)　限度額適用認定証・標準負担額減額認定証交付申請書

• 限度額適用認定証・標準負担額減額認定証交付申請書

  限度額適用認定証と標準負担額減額認定証の交付申請書です。

(3)　療養費支給申請書

• 療養費支給申請書

  療養費の支給申請書です。

• 療養費支給申請書（記入例）

  療養費申請書の記入例です。

(4)　診療内容明細書および領収明細書

• 診療内容明細書および領収明細書

  診療内容明細書および領収明細書です。海外渡航中に急な病気やけがなどになった場合必要になる書類です。

• （参考）国民健康保険用国際疾病分類表

  国民健康保険用国際疾病分類表です。上記の診療内容明細書の2番の項目の記入の際に参考にする表です。

(5)　出産育児一時金支給申請書

• 出産育児一時金支給申請書

  出産育児一時金支給申請書です。

• 出産育児一時金支給申請書（記入例）

  出産育児一時金支給申請書の記入例です。

(6)　葬祭費支給申請書

• 葬祭費支給申請書

  葬祭費支給申請書です。

• 葬祭費支給申請書（記入例）

  葬祭費支給申請書の記入例です。

（7）第三者の行為による被害届等

• 第三者の行為による被害届

  第三者の行為による被害届です。交通事故など第三者から傷病を受けて、国民健康保険証を使って治療を受ける場合に提出が必要です。

• 第三者の行為による被害届（記入例）

  第三者の行為による被害届の記入例です。

• 事故発生状況報告書

  第三者の行為による届出の際に提出が必要な事故発生状況の報告書です。

• 事故発生状況報告書（記入例）

  事故発生状況報告書の記入例です。

• 同意書（被害者用）

  第三者の行為による届出の際に提出が必要な同意書です。

• 同意書（被害者用）（記入例）

  同意書（被害者用）の記入例です。

• 誓約書 （加害者用）

  加害者に記入、押印をもらう誓約書です。

• 誓約書（加害者用）（記入例）

  誓約書（加害者用）の記入例です。

• 人身事故証明書入手不能理由書

  人身事故証明を入手することができない際に提出いただくものです。

• 人身事故証明書入手不能理由書（記入例）

  人身事故証明書入手不能理由書の記入例です。

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