様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日

(あて先)京田辺市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　企業名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

京田辺市中小企業融資利子補給金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け文書番号で交付決定を受けた京田辺市中小企業融資利子補給金について、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額
　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円(保証番号　　　　　)
2　補給金振込先
金融機関名	　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　本店・支店
　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　営業所	
預金種別	1　普通　　2　当座　　3　その他(　　　　　　)	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義人