別記
様式第１号（第５条関係）
（表）

　　年　　月　　日　　

　（あて先）京田辺市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　企業名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

京田辺市中小企業融資利子補給金交付申請書

　京田辺市中小企業融資利子補給金交付要綱第５条の規定により、補給金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、私は市税の滞納がありません。上記補給金交付申請に伴う審査のため、私の市税納付状況を確認することに同意します。

記

１　交付申請額
　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円
２　融資明細
保証番号	　	
融資制度	　	
融資額
（借入金額）	　　　　　　　　　　　　円	
融資期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで　　（　　か月）	

３　添付書類
・住民票抄本（申請者が開業・経営承継支援資金及び新規開業資金を申請する個人事業主である場合）

(裏)
4　申請額の基礎
(単位：円)
回数	借入金残額	期間	利子支払額	利子補給額	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
　	　	　　月　　日から
　　月　　日まで	　	　	
融資利率	年　　　　　　　％	合計	　	
延滞の有無	有・無			
　上記のとおり相違ないことを確認します。

　　　　　　年　　月　　日

金融機関名　　　　　　　　　　　　
印　	
注1)　太線の枠内は金融機関で記入してください(各回に分けて記入してください。)。
注2)　　年　月～　月の利子支払額を記入してください。
注3)　利子支払額に遅延分は含まないでください。戻し利息は▲で記入してください。
注4)　利子補給金は、利子支払額÷利率で求めます。1円未満の端数は切捨てです。
注5)　金融機関発行の利息支払証明書の添付により上表に替えることができます。