様式第１２号（第１３条関係）
　　年　　月　　日
（あて先）京田辺市長

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
代表者氏名　　　　　　　　
　　　電話番号

京田辺市中小企業売上拡大等支援事業補助金交付請求書
　
京田辺市中小企業売上拡大等支援事業補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	銀　　　　行　　　　　　　本　店
信用金庫　　　　　　　支　店
農業協同組合　　　　　　　出張所	
口座種別	当　座　・　普　通　・　その他（　　　　　　）	
口座番号		
（フリガナ）
口 座 名 義		

※　口座名義のフリガナは、必ず記入してください。

３　添付書類
　（１）　振込先口座が分かる通帳等の写し