様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事業者証再交付申請書

　　(あて先)京田辺市公営企業管理者

　　下水道排水設備指定工事業者証を毀損・紛失したので京田辺市排水設備指定工事業者規程第5条第3項の規定により、再交付を申請します。
申請業者	指定番号	　第　　　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事業者名
(商号)	　	
	ふりがな
代表者氏名	　	
	営業所所在地	〒

電話　　　(　　　)	
［理由及び経過説明]	
　	
　	
　	
　	
　［添付書類］
　　1　下水道排水設備指定工事業者証(毀損した場合)
　　2　始末書(紛失した場合)