別記
様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　(あて先)京田辺市長

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　　　　　

京田辺市家族介護慰労金支給申請書

　京田辺市家族介護慰労金支給要網第5条の規定により、介護慰労金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、支給決定に必要な市町村民税課税状況について、市において調査されることを承諾します。
要介護者氏名	　	続柄	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	性別	男女	
住所	京田辺市	
申請理由	　	
振込先	　　　　　銀行　　　　　　　　支店　普通・当座・その他
　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　口座番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名義　フリガナ	
備考	　	
添付書類　要介護者の被保険者証(要介護状態区分が記載されているもの)又は要介護認定・要支援認定結果通知書の写し