様式第２３号（第１２条関係）
（表）

年　　月　　日

　（あて先）京田辺市長　
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞　
申請者　　　　（印鑑登録済印鑑（実印））
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
電話番号　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞　
発電事業管理者　　　　（印鑑登録済印鑑（実印））
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
電話番号　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞　
施工者　　　　（印鑑登録済印鑑（実印））
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
電話番号　　　　　　　　　　　　

変更許可申請書

京田辺市太陽光発電設備の適正な設置及び維持管理に関する条例第１５条第２項の規定により、次のとおり提出します。
許可日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
発電事業の名称	（電話番号　　　　　　　　　　　）	
発電事業区域の所在地		
発電事業区域の面積	㎡　	
変更事項	変更前	変更後	
			
変更理由		
工事期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
工事方法		
（裏）

緊急時の連絡先	住所
氏名　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　）	
周辺地域における生活環境等への配慮事項		
備考　申請者が法人である場合にあっては、その役員の氏名及び住所を記載した別紙を添
　　付すること。

発電事業区域の土地	
土地の所在地	地目	地積
（㎡）	所有者	所有者の住所	発電事業区域の面積（㎡）	

						
合計		筆