様式第６号（第３条、第７条、第８条、第１２条関係）

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
申請者　（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
電話番号　　　　　　　　　　　　

土地使用同意書

　発電事業の［許可・変更許可・地位承継］を受けようとする者が、以下の土地において発電事業を行うことについて、次のとおり同意します。
土地の所在地	地目	地積
（㎡）	発電事業区域面積（㎡）	備　考	

　同意の前提として、発電事業の［許可・変更許可・地位承継］を受けようとする者から、次の事項について、　　　年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しました。

①	申請者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
②	発電事業管理者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
③	施工者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
④	発電事業の名称
⑤	発電事業区域の所在地及び面積
⑥	発電出力及び特定設備の構造
⑦	附属施設の種類及び構造
⑧	発電事業区域及び特定設備の維持管理方法
⑨	発電事業に係る工事の期間及び方法
⑩	発電事業開始予定日
⑪	発電事業区域及びその周辺地域における土砂災害の発生の防止及び生活環境等の保全のために講ずる措置
⑫	発電事業廃止後の特定設備の撤去及び発電事業区域の復旧に係る計画	

　ここに同意したことを証するため、署名押印します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞　
　（印鑑登録済印鑑（実印））
（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
電話番号