様式第４号（第３条、第８条関係）
年　　月　　日
　（あて先）京田辺市長

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
申請者　（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
電話番号　　　　　　　　　　　　

隣接土地境界確定に係る同意書

　私が所有する以下の土地と発電事業区域との境界については、別紙図面の朱書のとおり異議なく同意します。
土地の所在地	現住所	立会日	電話番号	
	氏　名	同意日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
		立会　　年　月　日		
	　　　　　　　　　　　　㊞	同意　　年　月　日		
備考
１　同意者は、自筆で署名すること。
２　同意者は、印鑑登録済印鑑（実印）で押印すること。
３　本書と図面に割印すること。
４　押印した者の印鑑に関する証明書を添付すること。