別記
様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　文書番号
                                           　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京田辺市長  　　 　　 

京田辺市産後ケア事業委託書

　下記の者について、京田辺市産後ケア事業実施要綱第２条の規定により、委託します。
記
利用者	(ふりがな)
氏　名		生年月日		
	住　所	
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	(ふりがな)
乳児の氏名		出生日		
サービスの種類	利用決定日	利用開始時間	利用終了時間	
		：	：	
		：	：	
		：	：	
		：	：	
利用料	□短期入所型	円　×　　　回　＝　　　　　　　円	
	□通　所　型	　　　　　　円　×　　　回　＝　　　　　　　円	
	□居宅訪問型	　　　　　　円　×　　　回　＝　　　　　　　円	
利用料の減免額	　　　　　　　円
短期入所型：減免回数　回（　月　日～　月　日利用分）
通　所　型：減免回数　回（　月　日、　月　日、　月　日利用分）
居宅訪問型：減免回数　回（　月　日、　月　日、　月　日利用分）	
施設等への支払金額
（利用料－減免額）	　　　　　　　　　円	
内容		
添付書類	京田辺市産後ケア事業利用申請書兼利用料減免申請書の写し	
備考		
※利用料は、事業実施施設等で徴収してください。