様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日

（あて先）京田辺市長

請求者　住所

氏名

京田辺市耕作放棄地解消事業補助金交付請求書

　京田辺市耕作放棄地解消事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　事業名

２　請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　補助金の振込先口座
金融機関名	銀　　　　行　　　　　　　　　本　店
信用金庫　　　　　　　　　支　店
農業協同組合　　　　　　　　　出張所	
口座種別	　当　座　・　普　通　・　その他（　　　　　　）	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		
※　口座名義のフリガナは、必ず記入してください。

４　添付書類
　　　振込先口座が分かる通帳等の写し
　　　※　補助金の振込先口座が、補助金の交付を申請する年度の前々年度までに振込実績のある口座と同じ口座である場合は、振込先口座が分かる通帳等の写しの添付は不要です。