様式第2号(第2条関係)

年　　月　　日　

電線共同溝占用者施錠箇所承認申請書

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　占用物件に施錠したいので、京田辺市電線共同溝保安細則第2条第3項の規定により、承認を得たく申請します。

記

施錠目的	　	
路線名	　	電線共同溝名	　	
場所	　	
施錠開始日	　　　　年　　月　　日	
施錠桝番号	　	
道路管理者等入溝時の連絡先	会社名
連絡先	
関係占用者名	　	
添付書類	位置図、平面図、施錠桝台帳、保守管理の方法等、鍵仕様書、鍵写真他	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電線共同溝占用者施錠箇所承認書

文書番号　
年　　月　　日　

道路管理者　　　　　　　　　　　　　
京田辺市長　　　　　　　　　　印　

　上記申請について、下記の条件を付して、これを承認する。
1　京田辺市電線共同溝管理規程及び同保安細則を遵守すること。
2　道路管理者又は他の占用者が入溝する場合は立会いをすること。
3　申請内容に変更があった場合は速やかに道路管理者及び関係者に連絡すること。