別記
様式第1号(第2条関係)
1　入溝状況	電線共同溝入溝日誌
(　　　年　　　月　　　日　　　入溝分)	監督責任者　　　　　　　　　　　　
入溝責任者　　　　　　　　　　　　	
入溝目的	1　工事・作業	　	備考	
	2　巡回・点検			
	3　その他			
入溝時間	0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24	天候	　	　	
入溝者	入溝主務者	立会者		
	1　監督責任者	　	1　道路関係者	　		
	2　入溝責任者	　	2　通信関係者	　		
	3　火気責任者	　	3　電力関係者	　		
	4　その他入溝者	　	4　　　関係者	　		
	5　その他入溝者	　	5　　　関係者	　		

2　特記事項	3　チェックリスト	
　	　	区分	項番	項目	確認	備考	
		事前事項	1	工事の施工承認を受けたか	　	　	
			2	入溝の承認を受けたか	　		
			3	火気使用の承認を受けたか	　		
			4	入溝の心得を再確認したか	　		
			5	必要な立会い者に立会い要請を行ったか	　		
			6	　	　		
		一般事項	1	使用する鍵の番号は	　	　	
			2	保安帽、作業服の安全装備を行ったか	　		
			3	非常用の灯具を準備したか	　		
			4	開口部の保安施設、要員は確保したか	　		
			5	他の占用物件等に損害を与えなかったか	　		

4　道路管理者特記事項			6	禁煙を守ったか	　		
			7	機材等を溝内に放置してないか	　		
　			8	継続工事の機器が整理されているか	　		
			9	工事等終了時に工事等区域の清掃を行ったか	　		
			10	工事等終了時にハンドホール蓋の施錠は行ったか	　		
			11	入溝日誌に記入漏れはないか	　		
			12	　	　		
　		特殊事項	1	換気を行って作業を行ったか	　	　	
5　道路管理者確認	課長	補佐	担当者			2	酸欠測定器による測定を行い記録を行ったか	　		
	　	　	　			3	非常用消火器を準備したか	　		
						4	　	　		
					確認者