様式第11号(第11条関係)
年　　月　　日　

電線共同溝(事故・異常)報告書

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に電線共同溝に入溝したところ(事故発生・異常発見)したので、下記のとおり報告します。

記

1　入溝箇所　　　路線名：　　　　　　　　　　電線共同溝名：
　　　　　　　　　場所自：　　　　　　　　　至：
2　入溝目的
3　事故異常場所
4　発生・発見日時　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分
5　処理日時　　　　　　年　　月　　日　　時から　　　年　　月　　日　　時まで
6　他の占用者への影響　　　有(　　　　　　　　　　　　　)・無
　　　　　　　　　　　　　　他の占用者への連絡　　　　済・未
7　処理対応に携わった責任者
　　会社名
　　氏名
　　連絡先
8　事故・異常の状況

9　処理対応の方法

10　その他

11　添付資料