様式第10号(第9条関係)
年　　月　　日　

電線共同溝緊急入溝報告書

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　時　　分に緊急連絡を行い、電線共同溝に入溝したことについて下記のとおり報告します。

記

1　入溝箇所　　　路線名：　　　　　　　　　電線共同溝名：
　　　　　　　　　場所自：　　　　　　　　至：
2　入溝目的等　　　(1)　目的
　　　　　　　　　　(2)　異状の内容
　　　　　　　　　　(3)　措置の内容
3　入溝期間　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分まで
4　入溝者等　　　監督責任者
　　　　　　　　　入溝責任者
　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　入溝総人数　　　　名
5　火気使用　　　有　「防火責任者　　　　　　　　　」・無
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
確認書

　上記報告について、これを確認しました。
文書番号　
年　　月　　日

道路管理者　　　　　　　　　　　　　
京田辺市長　　　　　　　　　　印