様式第9号(第9条関係)
年　　月　　日　
電線共同溝入溝完了届

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け文書番号で承認を得た入溝が完了しましたので、京田辺市電線共同溝管理規程第9条第2項の規定により届け出ます。

記

1　入溝箇所　　　路線名：　　　　　　　　　　電線共同溝名：
2　入溝目的
3　入溝期間　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分まで
4　異常の有無　　有(　　　　　　　　　　　　　　)・無
5　添付書類　　　電線共同溝入溝日誌他