様式第8号(第9条関係)
年　　月　　日　
電線共同溝入溝承認申請書

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり電線共同溝に入溝したいので京田辺市電線共同溝管理規程第9条第1項の規定により申請します。

記

1　入溝箇所　　路線名：　　　　　　　　　　電線共同溝名：
　　　　　　　　場所自：　　　　　　　　　至：
2　入溝目的
3　入溝期間　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分まで
4　入溝者等　　監督責任者
　　　　　　　　入溝責任者
　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　入溝総人数　　　名
5　火気使用　　有　「防火責任者　　　　　　　　　　」・無
6　添付資料　　位置図、工事施工者の概要、緊急連絡先、占用許可書(写)他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電線共同溝入溝承認書
文書番号　
年　　月　　日　

道路管理者　　　　　　　　　　　　　
京田辺市長　　　　　　　　　　印　
　上記申請について、下記の条件を付して、これを承認する。
1　京田辺市電線共同溝管理規程及び同保安細則を遵守すること。
2　火気使用に当たっては、安全を確保し、事故防止に万全を期すこと。
3　異常事態が発生したときは、速やかに別添の緊急連絡系統図により道路管理者及び関係者に連絡すること。