様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日　

電線共同溝占用工事完了届

道路管理者
　(あて先)京田辺市長

占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け文書番号で承認を得た占用物件に係る工事が完了しましたので、京田辺市電線共同溝管理規程第8条第4項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

工事名	　	
路線名	　	電線共同溝名	　	
場所	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日着手
　　　　　年　　月　　日完了	
工事内容	　	
異常の有無	有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
添付資料	電線共同溝入溝日誌他