様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　
電線共同溝占用工事承認申請書

道路管理者
　(あて先)京田辺市長

占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　占用物件に係る下記の工事を施工したいので、京田辺市電線共同溝管理規程第7条の規定により申請します。

記

目的	　	
路線名	　	電線共同溝名	　	
場所	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事名	　	
工事内容	　	
規模数量	　	
添付書類	位置図、平面図、工事施工者の概要他	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電線共同溝占用工事承認書

文書番号　
年　　月　　日　

道路管理者　　　　　　　　　　　　　
京田辺市長　　　　　　　　　　印　

　上記申請について、下記の条件を付して、これを承認する。
1　京田辺市電線共同溝管理規程及び同保安細則を遵守すること。
2　火気使用に当たっては、安全を確保し、事故防止に万全を期すこと。
3　異常事態が発生したときは、速やかに別添の緊急連絡系統図により道路管理者及び関係者に連絡すること。