別記
様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

電線共同溝管理台帳内容変更届

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　電線共同溝管理台帳の記載内容に変更が生じたため、下記のとおり届け出ます。

記

1　路線名：　　　　　　　　　　　　　　電線共同溝名：
　　場所　自：
　　　　　至：

2　占用許可番号：
　　占用許可日：

3　変更内容
　　変更前

　　変更後