様式第7号(第8条関係)
年　　月　　日　

敷設工事完了届

道路管理者
　(あて先)京田辺市長
住所　　　　　　　　　　　　
占用者名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　京田辺市電線共同溝管理規程第8条第4項の規定により届け出ます。

占用許可番号	　	
占用許可を受けた電線共同溝の部分	路線名	　	上・下	
	許可区間	上り線	　	
		下り線		
敷設した電線	種類	延長及び条数	敷設区間	
	　	　	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日着手
　　　　年　　月　　日完了	
添付書類	電線共同溝数量内訳書兼敷設届数量内訳書、桝台帳、写真、位置図、平面図他	
備考	　	
記載要領
　1　「占用許可番号」の欄には、届出の根拠となる占用許可の許可日付及び許可番号を記入すること。
　2　占用者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「占用者名」の欄には名称及び代表者の氏名を、「担当者」の欄には所属及び氏名を記載すること。
　3　「許可区間」の欄には、上下線別に区間を記載し、片側のみの場合には反対側については空欄とすること。
　4　「添付書類」について
　　　「電線共同溝数量内訳書兼敷設届数量内訳書」については、敷設済数量及び今回敷設数量等を記載すること。
　　　「桝台帳」については、許可書添付桝台帳に、必要事項及び今回敷設孔を朱塗りにて記載すること。
　　　「写真」については、桝内部敷設状況及び今回敷設孔のわかるものを添付すること。
　　　「平面図」については、許可書添付平面図に、今回敷設区間を朱塗りにて記載すること。