様式第８号（第１１条関係）
年　　月　　日　

　（あて先）京田辺市長

補助金の請求及び受領に関する委任状

　　　　　年　　月　　日付け文書番号の確定通知に係る木造住宅耐震改修等事業費補助金について、京田辺市木造住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第１１条第３項の規定により、補助金の請求及び受領を下記のとおり委任します。

記
　委任者（申請者）
		　　住　所	　					

		　　氏　名	　					

　受任者（工事業者）
		　　所在地	　					

		　　会社名	　					

		　　代表者	　					

　委任する補助金額
		　　金　　				　円