様式第5号（第8条関係）
年　　月　　日

　（あて先）京田辺市長

住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

京田辺市新規就農者育成総合対策経営開始資金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け文書番号で交付決定を受けた京田辺市新規就農者育成総合対策経営開始資金について、京田辺市新規就農者育成総合対策経営開始資金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　金　　　　　　　　　　　　円

２　資金の振込先口座
金融機関名	銀　　　　行　　　　　　　　　本　店
信用金庫　　　　　　　　　支　店
農業協同組合　　　　　　　　　出張所	
口座種別	当　座　・　普　通　・　その他（　　　　　　）	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		
※　口座名義のフリガナは、必ず記入してください。