別記
様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

排水設備設置義務免除許可申請書

(あて先)京田辺市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　　　　　　　

　下記のとおり排水設備設置義務の免除を申請します。
記
免除下水の種類	　	
排除施設の所在地	京田辺市	
事業所名	　	電話番号	　	
原水の種類	　	
排除する河川等の名称	　	
予定排除水量	m3／日　　　　　
　(　　　月から　　　月まで　　　　　　　m3／日)	
備考	　	
　＊添付書類
　　1　工場・事業場の平面図、付近見取図及び排除施設・排水設備の概要
　(排水系統図・構造図)
　　2　申請の日から1か月前までの間に実施した水質試験の成績書