様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日

排除施設再使用届

(あて先)京田辺市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　

　　　　年　　月　　日付け排除施設使用休止届により休止中の排除施設は下記のとおり再使用しますので届け出ます。

記
1　免除下水の種類

2　排除施設の所在地

3　事業所名

4　再使用予定年月日

　＊　前回交付した「排水設備設置義務免除許可通知書」の写しを添付すること。