様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日

排除施設使用(休止・廃止)届

(あて先)京田辺市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　

　　　年　　月　　日付け文書番号にて排水設備設置義務免除の許可を受けた排除施設は下記のとおり(休止・廃止)しますので届け出ます。

記
1　免除下水の種類

2　排除施設の所在地

3　事業所名

4　休止の期間又は廃止年月日	　	

5　(休止・廃止)の理由