様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日

排水設備設置義務免除許可継続申請書

(あて先)京田辺市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　　　　

　排水設備設置義務免除の許可を継続して受けたいので下記のとおり申請します。
記
免除下水の種類	　	
排除施設の所在地	京田辺市	
事業所名	　	電話番号	　	
備考	　	
　＊添付書類
　　1　前回交付した「排水設備設置義務免除許可通知書」の写しを添付すること。
　　2　申請の日から1か月前までの間に実施した水質試験の成績書