様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日

排水設備設置義務免除変更許可申請書

(あて先)京田辺市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)

　　　　年　　月　　日付け文書番号で排水設備設置義務免除の許可を受けましたが、今回その内容を変更したいので下記のとおり申請します。
記
免除下水の種類	　	
排除施設の所在地	京田辺市	
事業所名	　	電話番号	　	
変更内容	　	
備考	　	
　＊添付書類
　　1　工場・事業場の平面図、付近見取図及び排除施設・排水設備の概要
　(排水系統図・構造図)
　　2　申請の日から1か月前までの間に実施した水質試験の成績書