様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日　

（あて先）京田辺市長

　　申請者の住所　　　　　　　　　　　　  
申請者の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　 

　　年度京田辺市地域共生社会実現サポート事業補助金事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け文書番号で交付決定のあった京田辺市地域共生社会実現サポート事業補助金に係る実績を下記のとおり報告します。

記

１　実績報告額
事業区分	　 補助金交付決定額	補助対象経費	補助金額	
地域貢献活動推進事業	円	円	円	
災害対応力向上事業		　	　	
小規模法人等活動サポート事業		　	　	
合計		　	　	

２　添付書類
（１） 事業実績書
　（２） 補助事業に係る決算書（見込書）の抄本
　（３） その他参考になる書類