附則別記様式第１号（附則第７項関係）

年　　月　　日
（あて先）京田辺市長
申請者（世帯主）	
住所		
氏名		
電話		

国民健康保険税減免申請書

　京田辺市国民健康保険税条例第２４条の規定により、国民健康保険税の減免を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
納税義務者	□申請者と同じ	被保険者番号	田－	
減免を申請する保険税
の年度及び納期限	保険税の年度：令和４年度	
	納期限：	
減免申請理由	□①　新型コロナウイルス感染症により、主たる生計維持者が死亡し、又は重篤
な傷病を負い、国民健康保険税の納付が困難であるため。	
	□②　新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の事業収入等
が次のとおり減少する見込みであり、国民健康保険税の納付が困難であるた
め。
□ア　事業収入等のいずれかが前年に比べて１０分の３以上減少する。
□イ　前年の所得の合計額が１，０００万円以下である。
□ウ　収入減少が見込まれる事業収入等以外の前年の所得の合計額が４００万円以下である。	
添付書類	・申請理由が①の場合
□医師による診断書等の写し
・申請理由が②の場合
□収入見込額等申告書
□令和４年１月分から申請日の直近までの収入実績が分かるもの（事業収支の
帳簿、給与明細書等）
□転入者の場合は、令和４年度課税証明書及び令和３年分（令和３年１月１日から１２月３１日まで）の収入が分かる書類