様式第４号（第６条関係）
年　　　月　　　日　

　（あて先）京田辺市長

　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　会社名又は商号（屋号）
　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

京田辺市粗大ごみ処理券申込兼受領書

　京田辺市粗大ごみ処理手数料収納事務委託に関する要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり粗大ごみ処理券の引渡しを申し込みます。

記

種　類	冊　数	金　額	処理券番号	
４００円券	冊	円	～	
※１冊は１０枚綴です。　

　上記のとおり粗大ごみ処理券を受領しました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　受領者