様式第１０号（第１４条関係）

年　　月　　日

（あて先）京田辺市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　

京田辺市バスカードシステム整備費補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け文書番号で確定通知を受けた京田辺市バスカードシステム整備費補助金について、京田辺市バスカードシステム整備費補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名等	　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協
　　　　　　　　　　　　　その他（　　　　　）	
	本店・支店・出張所	
預金種別
口座番号	普通・当座		
口座名義	（フリガナ）