様式第21号(第28条関係)

集合住宅における水道料金軽減申請書

　下記の給水装置の使用について、京田辺市水道事業給水条例施行規程第28条の規定により水道料金の軽減を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　給水装置使用者
　　　　　　住所

　　　　　　氏名

　　　京田辺市公営企業管理者　　　　様

記

　　1　給水装置設置場所　　京田辺市
　　2　メーターの口径及び番号　口径　　　ミリ・メーター番号
　　3　集合住宅内戸数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　戸
　　4　建物の名称