様式第12号(第14条関係)

在日外国人重度障害者特別給付金未支給給付金請求書

(あて先)京田辺市長	年　　　月　　　日	
請求者の住所	請求者の氏名(受給者との続柄　　　)
　　

電話(　　　　)　　　　―	

在日外国人重度障害者特別給付金支給要綱第14条の規定により、下記のとおり未支給の給付金を請求します。	
受給者氏名	　	
死亡年月日	年　　　月　　　日	
請求額
(未支給金額)	円(　　年　　月分～　　年　　月分)	
備考	　	
　私(請求者)が京田辺市から受ける在日外国人高齢者特別給付金の未支給金については、次の口座に振り込んでください。
振込金融機関	銀行・金庫　　　　　店　　　
信組・農協　　　　　所　　　	支店番号	
		　	　	　	　	
口座番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	名義	(フリガナ)	
　請求者と受給者の関係を明らかにすることができる書類を添付してください。ただし、本人と請求者の関係を、本人の同意に基づき京田辺市が調査することができる場合は、添付の必要はありません。
いずれかに○をつけてください。	1　書類を添付します。
2　調査に同意します。