様式第7号(第9条関係)
在日外国人重度障害者特別給付金資格	変更
喪失	届	

(あて先)京田辺市長	年　　　　月　　　　日	
届出者の住所	届出者の氏名
　　

　電話(　　　　)　　　―	
　
　在日外国人重度障害者特別給付金支給要綱第9条第3項の規定により届け出ます。	
受給資格者氏名	　	
変更	項目	□氏名　□住所　□公的年金等の受給額　□その他	
	内容	　	
	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
喪失	理由	□　死亡
□　市外転出(転出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　公的年金等受給
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

＊京田辺市記入欄
受理日	・　　　・	決定欄	
決定日	・　　　・	部長	副部長	課長	課長補佐	係長	担当者	
変更月・喪失月	年　　　月