様式第6号(第9条関係)
現況届
(あて先)京田辺市長	　　　　年　　　　月　　　　日	
届出者の住所
　京田辺市
	届出者の氏名
　
　電話(　　　)　　　―	
　
　下記のとおり相違ありません。また、京田辺市が下記の事項について、調査を行うことについて同意します。	
受給資格者	住所	　	
	氏名	　	
身体障害者手帳	番号(　　　　　　　　　　　)障害程度(　　　　種　　　　級)
　障害名(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　交付年月日　　年　　月　　日　　有効期限　　年　　月　　日	
療育手帳	番号(　　　　　　　　　　　)障害程度(　　　　　　)
　交付年月日　　　　年　　　　月　　　　日	
精神障害者保健福祉手帳	番号(　　　　　　　　　　　)障害程度(　　　　　　　　　　)
　交付年月日　　年　　月　　日　　有効期限　　年　　月　　日	
生活保護受給の有無	□有　　(　　　　年　　　　月から)
□無	
公的年金等受給の有無	□有　　年金の種類(　　　　　　　　　　　　)
　　　　年金証書の記号番号(　　　　　　　　　　　　)
　　　　年金額(年額　　　　　　　　　円)
　　　　受給権発生年月日　　　　年　　　月　　　日

□無	
　現在公的年金等受給中の方は、年金額のわかる書類の写しを添付して提出してください。