様式第5号(第9条関係)
所得状況届
(あて先)京田辺市長	　　　　年　　　　月　　　　日	
届出者の住所

	届出者の氏名
　
　電話(　　　)　　　―	
　
　下記のとおり相違ありません。また、京田辺市が下記の事項について、調査を行うことについて同意します。
　	受給資格者	　	
　　　前年の所得額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
控除	控除対象配偶者・控除対象扶養親族の合計数	人(内老人　　人)	
	雑損	　	
	医療費	　	
	社会保険料	　	
	小規模企業共済等掛金	　	
	配偶者特別	　	
	障害者(特別障害者)である控除対象配偶者及び控除対象扶養親族の合計数	　　普　障　　　　　　　　　　　　人
　　特　障　　　　　　　　　　　　人	
	障害者・特別障害者・老年者・寡婦(寡夫)・寡婦特別・勤労学生の別	障・特障・老・寡・寡特・勤	
	地方税法附則第6条第1項又は租税特別措置法第24条の免除に係る所得額	　	
　　　控除後の所得額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円