様式第2号(第5条関係)
公的年金受給状況等申立書
(あて先)京田辺市長	　　　　年　　　月　　　日	
申請者の住所

	申請者の氏名
　
　電話(　　　)　　　―	
　
　下記のとおり相違ありません。また、京田辺市が所得状況その他下記の事項について必要な調査を行うことに同意します。	
　	支給を受けようとする者	　	
国籍	　	
国民年金の加入状況	①加入している　　②加入していない	
年金手帳の記号番号	　	
国民年金以外の公的年金等加入状況	①加入している　　②加入していない	
加入期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(年金名　　　　　)
　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(年金名　　　　　)
　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(年金名　　　　　)	
現在の障害状況になった時期	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
障害原因の初診日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
障害の原因等	疾病(　　　　　　　)・事故・その他(　　　　　　　)	
身体障害者手帳	番号(京都府　　　　　　　　)　障害程度(　　　種　　　級)
交付年月日　　年　　月　　日　有効期限　　年　　月　　日	
　	障害の区分	視覚・言語聴覚・肢体・内部	
療育手帳	番号(京都府　第　　　　　号)　障害程度(　　　　　　　　)
　　　　交付年月日　　　　年　　　　月　　　　日	
精神障害者保健福祉手帳	番号(京都府　第　　　　　号)　障害程度(　　　　　　　　)
交付年月日　　年　　月　　日　有効期限　　年　　月　　日	
特別障害者手帳等受給	有　・　無　　(福祉手当・特別障害者手当)
　　　　　(認定番号　　　　　　　　)	
生活保護受給	有　・　無(　　　年　　　月～　　　年　　　月)	
前年所得額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
現在までに公的年金を請求したことが　①ある(　　　　　　　　　　年金)　②ない	
請求した結果	①却下　　②現在受給中　　③受給したがその後失権
④まだ結果が出ていない　　⑤一時金を受給	
現在受給中の年金額	　　年額　　　　　　　　　　　　　　　円	
年金証書の記号と番号	　	
　現在公的年金等受給中の方は、年金額の分かる書類の写しを添付して提出してください。