別記様式第1号(第5条関係)
在日外国人重度障害者特別給付金支給申請書
(あて先)京田辺市長	　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者の住所

	申請者の氏名
　
　電話(　　　)　　　―	
　
　在日外国人重度障害者特別給付金支給要綱第5条の規定により、給付金の支給を申請します。	
フリガナ
氏名	　	男女	生年月日

年　　　　月　　　　日	
住所	京田辺市	
振込金融機関	銀行・金庫　　　　　店
信組・農協　　　　　所	名義	(フリガナ)	
口座番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	支店番号	　	　	　	　	

　京田辺市記入欄
受理日	・　　　　・	決定欄	
決定日	・　　　　・	部長	副部長	課長	課長補佐	係長	担当者	
支給の可否	支給・却下
一部支給・支給停止	　	　	　	　	　	　	
支給開始	年　　月～	前年の所得額	円	
生活保護	受給中　・　無	公的年金の種類	　	
身障・療育・精神手帳	身障(　)・療育(　)・精神(　)	
支給額	給付金年額(A)	公的年金受給額(B)	給付金支給額(A・B)／12	
	432,000円