附則別記様式第２号（附則第７項関係）

収入見込額等申告書
（新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少した世帯）

申告者（世帯主）	
住所		
氏名		

１　世帯の主たる生計維持者
氏名		
生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	世帯主から見た続柄		

２　世帯の主たる生計維持者の収入見込額等
減少が見込まれる収入の種類	□事業収入　□給与収入　□不動産収入
□山林収入　□その他の収入（　　　　　　）	
令和４年１月から１２月までの上記の収入の見込額（到来月については、実収入額）	
月	収入額	月	収入額	月	収入額	月	収入額	
１		４		７		１０		
２		５		８		１１		
３		６		９		１２		
減少が見込まれる収入の種類	□事業収入　□給与収入　□不動産収入
□山林収入　□その他の収入（　　　　　　）	
令和４年１月から１２月までの上記の収入の見込額（到来月については、実収入額）	
月	収入額	月	収入額	月	収入額	月	収入額	
１		４		７		１０		
２		５		８		１１		
３		６		９		１２		
減少が見込まれる
収入の合計見込額		保険金等により
補填される金額		
減少が見込まれる
収入の令和３年の
実収入額		特記事項	
		□事業等の廃止　□失業　	
※　見込額については、根拠資料（事業収支の帳簿、給与証明書等）を添付してください。
※　保険金等により補填される金額がある場合は、その金額が分かる資料（帳簿、保険契約書等）を添付してください。
※　特記事項に該当する場合は、税務署に提出する廃業届、雇用保険受給資格証等を添付してください。