様式第３号（第６条関係）

取水量等報告書

　　　　年　　月　　日　

（あて先）京田辺市長

届出者住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　氏名又は名称（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　取水量等について、京田辺市地下水保全要綱第６条の規定により、次のとおり報告します。

年　　　月分～　　　月分取水量等	
施設番号	揚水量
（ｍ３）	揚水時間	時間当たり揚水量
（ｍ３）	一日平均	
				揚水時間	揚水量
（ｍ３）	

						

施設番号	水位	
	動水位	静水位	
	上限（ｍ）	下限（ｍ）	上限（ｍ）	下限（ｍ）	

					

備考　本報告書は１部報告のこと。
　　　報告期日は次のとおりとする。
	期間	報告期日	
１
２
３
４	１月分から３月分まで
４月分から６月分まで
７月分から９月分まで
１０月分から１２月分まで	４月末日まで
７月末日まで
１０月末日まで
１月末日まで