様式第２号（第５条関係）

揚水施設廃止届

　　　　年　　月　　日　

（あて先）京田辺市長

届出者住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　氏名又は名称（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届
　揚水施設を廃止したいので、京田辺市地下水保全要綱第５条の規定により、次のとおり届け出ます。

地下水
採取者	住所又は
所在地		
	氏名又は名称
（代表者名）		
施設の位置		
廃止年月日		
廃止の理由		
井戸の種類	口径　　　　　　ｍｍ　深さ　　　 　ｍ	
ストレーナーの位置	上限　　　　　　ｍ　　下限　　　 　ｍ	
揚水量	ｍ３／日　年間使用日数　　　　日	
ポンプの種類等	型式　　　　　　　吐出口口径　　　　ｍｍ	
ポンプの能力	ｍ３／分　　　　　　　　　　ＫＷ	
施設着工年月日	年　　　月　　　日	
施設完成年月日	年　　　月　　　日