別記
様式第１号（第３条関係）

地下水採取届（新設・増設・既設）

　　年　　月　　日　

（あて先）京田辺市長　　　　　　　　　

届出者住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　氏名又は名称（代表者名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

揚水施設を設置したいので、京田辺市地下水保全要綱第３条の規定により、次のとおり届け出ます。

地下水
採取者	住所又は
所在地		
	氏名又は名称
（代表者名）		
施設の位置		
施設設置の目的		
地下水の用途		
井戸の種類	口径　　　　　　ｍｍ　深さ　　　 　ｍ	
ストレーナーの位置	上限　　　　　　ｍ　　下限　　　 　ｍ	
揚水量	ｍ３／日　年間使用日数　　　　日	
ポンプの種類等	型式　　　　　　　吐出口口径　　　　ｍｍ	
ポンプの能力	ｍ３／分　　　　　　　　　　ＫＷ	
施設着工年月日	年　　　月　　　日	
施設完成年月日	年　　　月　　　日	
添付書類　　１　揚水施設の設置を示す地図
　　　　　　２　ポンプの特性表