様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　　
　（あて先）京田辺市長
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

京田辺市耕作放棄地解消事業完了実績報告書

　　　年　　月　　日付け文書番号により交付決定の通知を受けた耕作放棄地解消事業について、下記のとおり事業が完了したので、京田辺市耕作放棄地解消事業補助金交付要綱第７条の規定により報告します。

記
１　事業実施農地

２　事業実施農地面積　　　　　　　　　　　　アール

３　利用権設定期間又は売買による取得日

４　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　円
内訳　農地再生事業に係る補助金　　　　　　　　　　　　　円
農地再生施設等補完整備事業に係る補助金　　　　　　円
再生農地土づくり事業に係る補助金　　　　　　　　　円

５　完了年月日　　　年　　月　　日

６　事業費の区分
事業区分	事業費（円）	事業内容	
農地再生事業			
農地再生施設等補完整備事業			
再生農地土づくり事業			

７　農業委員の現地確認（農地再生事業の場合）
上記の農地は、　年　　月　　日現地確認を行い、耕作放棄地が解消されていることを確認しました。

　　（署名）