別記
様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　
（あて先）京田辺市長
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

京田辺市耕作放棄地解消事業補助金交付申請書

　京田辺市耕作放棄地解消事業補助金交付要綱第４条の規定により、耕作放棄地解消事業を行いたいので、下記のとおり申請します。

記
１　事業実施農地

２　事業実施農地面積　　　　　　　　　　　　アール

３　利用権設定期間又は売買による取得日

４　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　円
内訳　農地再生事業に係る補助金　　　　　　　　　　　　　円
農地再生施設等補完整備事業に係る補助金　　　　　　円
再生農地土づくり事業に係る補助金　　　　　　　　　円

５　実施予定期間　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

６　事業費の区分
事業区分	事業費（円）	事業内容	
農地再生事業			
農地再生施設等補完整備事業			
再生農地土づくり事業			

７　農業委員の現地確認（農地再生事業の場合）
　　　上記の農地は、耕作放棄地と確認された農地又は耕作放棄の状態を解消する必要があると判断した農地であることを確認しました。
　　（署名）

８　地権者の同意等（農地再生事業の場合）
　　　申請者が私の所有する上記の農地において本事業を実施することに同意し、９月以内に申請者に（利用権を設定・売買）することを、確約します。
（署名）住所
氏名