様式第６号（第１１条関係）

　年　　月　　日
（あて先）京田辺市長

所在地
法人名
代表者名 　　　　　
                                  　　　  (電話番号：  　　       ）

京田辺市放課後児童クラブ運営補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け文書番号により交付決定を受けた京田辺市放課後児童クラブ運営補助金に係る事業の実績について、京田辺市放課後児童クラブ運営補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　施設の名称

２　交付決定額　 　金　　　　　　　　円

３　事業完了日

４　関係書類