様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日　
（あて先）京田辺市長

所在地
法人名
代表者名
                                  　　　　 (電話番号：  　　  　   ）

　　京田辺市放課後児童クラブ運営補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け文書番号により交付決定を受けた京田辺市放課後児童クラブ運営補助金について、交付申請の内容等を変更したいので、京田辺市放課後児童クラブ運営補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　施設の名称

２　変更内容

３　変更の理由

４　変更の期日 　　　　　年　　月　　日

５　交付決定額（変更前）　金　　　　　　　　円

６　交付申請額（変更後）　金　　　　　　　　円

７　関係書類