様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日　

（あて先）京田辺市長

所在地
法人名
代表者名
　（電話番号：　　　    　 ）

京田辺市放課後児童クラブ運営補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け文書番号により交付決定を受けた京田辺市放課後児童クラブ運営補助金の概算払を受けたいので、京田辺市放課後児童クラブ運営補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　施設の名称

２　交付決定額　 　金　　　　　　　　円

３　概算請求額　 　金　　　　　　　　円

４　振込先

金融機関	銀行
信用金庫
農業協同組合	本店
支店
出張所	
口座番号	普通・当座　No.	
（フリガナ）
口座名義