様式第8号(第10条関係)

障害者自立支援医療特別対策事業医療費支給申請書
年　　　月　　　日
(あて先)京田辺市長
　　次のとおり、障害者自立支援医療特別対策事業にかかる医療費の支給を申請します。
申請者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	

障害者自立支援医療特別対策事業
受給者証	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	←受給者証の上の番号(8桁)	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	←受給者証の下の番号(7桁)	
	受給者氏名	(男・女)	生年月日	年　　　月　　　日生	
振込先	銀行・信用金庫・農協・信用組合	支(本)店	
	預金の種別	普通　　当座　　その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	名義人	フリガナ	　	
		氏名	　	
医療費の状況	　　　　別紙のとおり	
　注　1　医療費の支給申請は受診月の翌月から行ってください。
　　　2　受診者名、受診日、医療費明細がわかる領収書等を添付してください。
　　　3　レシート等の医療費明細がわからない領収書の場合は、レシートと療養証明書の両方を添付してください。
　　　4　下の欄は記入しないでください。
診療月	保険点数	診療金額	自己負担額	　上限管理当月自己負担累積額	自己負担上限月額	決定金額	
			窓口支払額	制度適用額				
年　月	　	　	　	　	　	　	　	
年　月	　	　	　	　	　	　	　	
年　月	　	　	　	　	　	　	　	
年　月	　	　	　	　	　	　	　	
年　月	　	　	　	　	　	　	　	
年　月